2017年12月8日，《柳葉刀》雜志發(fā)表了國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院胡盛壽院士團(tuán)隊(duì)關(guān)于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的大型綜述性文章。該文章從人力資源、信息系統(tǒng)、經(jīng)費(fèi)投入和醫(yī)保政策等方面系統(tǒng)分析了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，為其在“健康中國”宏偉目標(biāo)指引下發(fā)揮好疾病防控“守門人”和民眾健康“奠基石”的作用提供了重要支撐。
在歷史上，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系曾取得舉世矚目的成就，不僅在全國傳染性疾病等的防控中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用，還通過“赤腳醫(yī)生”等機(jī)制創(chuàng)新引領(lǐng)了全球基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。目前，我國共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超過92萬個(gè)，醫(yī)務(wù)人員近200萬人。為全面掌握這一龐大而復(fù)雜的體系的現(xiàn)狀，國家心血管病中心主任胡盛壽院士帶領(lǐng)來自阜外醫(yī)院、北京大學(xué)、中山大學(xué)、耶魯大學(xué)、哈佛大學(xué)、倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院和根特大學(xué)的知名學(xué)者，突破一般綜述性文章的形式——不僅系統(tǒng)查閱了近十年來相關(guān)的政府報(bào)告和統(tǒng)計(jì)年鑒，以及超過9700篇國內(nèi)外既往研究文獻(xiàn)，更深入31個(gè)省城鄉(xiāng)地區(qū)的3602家各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，收集了人員、財(cái)務(wù)等10類原始資料，并完成了對(duì)2萬余名醫(yī)務(wù)人員和超過5萬位社區(qū)居民的問卷調(diào)查——以豐富翔實(shí)的“第一手”數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)了全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與質(zhì)量。
文章指出，要應(yīng)對(duì)社會(huì)不斷加重的慢病負(fù)擔(dān)和人民日益增長的健康需求，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系仍面臨著多方面的重要挑戰(zhàn)：
1. 我國基層醫(yī)生數(shù)量年均增長5%，但教育培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)資質(zhì)有待完善。此外，基層醫(yī)務(wù)人員的收入和社保尚不足社會(huì)平均水平，而職業(yè)倦怠、離職傾向和村醫(yī)中的老齡化等問題尤為值得關(guān)注。
2. 基本公共衛(wèi)生服務(wù)的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已覆蓋全國，但信息技術(shù)在基層臨床服務(wù)中的應(yīng)用依然零星而散在。其中診療信息化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和可互用性普遍不盡如人意，且有待與居民健康檔案和慢病管理等數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)交互和共享。
3. 地醫(yī)保對(duì)基層診療的報(bào)銷比例普遍高于二三級(jí)醫(yī)院，鼓勵(lì)患者選擇基層機(jī)構(gòu)。盡管如此，在基層較低的報(bào)銷限額（封頂線）卻客觀上誘導(dǎo)了到上級(jí)醫(yī)院就診的行為和不必要的住院需求。這給醫(yī)療系統(tǒng)的整合和控費(fèi)造成了困難。
4. 盡管政府給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助每年增加近30%，但仍不足以抵消“收支兩條線”和“藥品零差率”對(duì)其臨床收入的影響。這使得一些機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)而增加了不必要的住院診療或注射藥物使用，或直接削減了其臨床服務(wù)，進(jìn)而對(duì)診療的可及性和效率造成影響。
黨和政府一直以來高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生體系對(duì)于全民健康的重要意義，將“以基層為重點(diǎn)”作為全國衛(wèi)生與健康工作方針之一。新醫(yī)改的五大重點(diǎn)中就有四項(xiàng)（基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本公共衛(wèi)生服務(wù)）直指基層的需求保障和能力建設(shè)，并取得卓越成就。該綜述性文章定量分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系當(dāng)下面臨的問題以及前期相關(guān)政策產(chǎn)生的效果，突出了以下措施的重要性：
1、為基層醫(yī)務(wù)人員建立覆蓋線上線下的繼續(xù)教育平臺(tái)，并提供退休金等基本保障；
2、建立政府牽頭、立足基層、貫穿醫(yī)聯(lián)體、聯(lián)通臨床與公衛(wèi)服務(wù)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)；
3、通過報(bào)銷比例、封頂線和起付線的一攬子醫(yī)保政策，體現(xiàn)基層機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間、門診與住院之間的差異，引導(dǎo)患者的就醫(yī)需求；
4、在貫徹“藥品零差率”的同時(shí)，試點(diǎn)并評(píng)價(jià)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”等機(jī)制對(duì)基層臨床診療服務(wù)的激勵(lì)效果。這將為今后不斷深化的醫(yī)改中的針對(duì)性政策制定提供可靠的數(shù)據(jù)和證據(jù)支持。
明年是我國改革開放的第40個(gè)年頭，也正值世界衛(wèi)生組織基層醫(yī)療衛(wèi)生大會(huì)《阿拉木圖宣言》發(fā)布40周年。在該文章基礎(chǔ)上，國家心血管病中心屆時(shí)將與《柳葉刀》雜志共同發(fā)布“中國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系”專題報(bào)告，匯集來自10個(gè)國家（地區(qū)）的32位專家，立足多維度政策背景和創(chuàng)新性技術(shù)機(jī)遇，為基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展和服務(wù)的完善提出建議，使其真正成為我國疾病防控的牢固屏障和民眾健康的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，并在全球樹立新時(shí)期的“中國模式”。
(阜外醫(yī)院）
